Appui aux situations complexes

Orienteur

Médecin traitant

Situation 

Mme B, âgée de 78 ans, vit seule à son domicile sans personne ressource, ni entourage proche pouvant l’accompagner et l’aider dans son quotidien. Atteinte d’une démence non diagnostiquée, elle est dans le déni de ses difficultés, ce qui ne permet pas d’initier un parcours de santé adapté et nécessaire. En effet, Mme B ne suit pas les préconisations de son médecin, ne se rend pas aux consultations prévues. Elle met en échec les différentes tentatives de mise en place d’aide et de soins à domicile et ce, malgré les besoins constatés.

Motif de la demande 

Assurer le maintien à domicile de Mme B en coordonnant son parcours de santé complexe.

Actions menées par le DAC : 

• Prise de contact avec les professionnels dont le médecin traitant ;
• Visites à domicile pour une évaluation globale des besoins ;
• Accompagnement à l’acceptation des aides et des soins ;
• Mise en place d’un suivi médical spécialisé ;
• Accompagnement pour une orientation en hospitalisation programmée au vu des risques pour sa santé et de la mise en danger
• Suivi renforcé et au long cours.

Orienteur

Médecin traitant

Situation 

M.C, âgé de 71 ans, vit avec son épouse. Ils ont une fille à proximité. M. est atteint d’un syndrome parkinsonien, avec de multiples essais d’adaptation d’un traitement et une perte d’autonomie rapide. Aucun intervenant à domicile. Son épouse, aidante principale, l’aide pour tous les actes de la vie quotidienne (toilette, habillage, prise des repas…).

Motif de la demande 

Evaluation multidimensionnelle de la situation pour un maintien à domicile dans des conditions adaptées et aide à l’aidant.

Actions menées par le DAC : 

• Prise de contact avec M. et Mme et leur médecin traitant ;
• Visite à domicile pour évaluation globale des besoins (bilan sanitaire et bilan social) ;
• Proposition d’intervention d’un cabinet infirmier libéral pour la prise de relais des soins de nursing ;
• Accompagnement au remplissage d’un dossier d’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) pour mise en place d’une aide à domicile et proposition de mise en place d’une téléalarme ;
• Orientation vers un ergothérapeute pour conseils et réaménagement de l’habitat ;
• Proposition d’une prise en charge en accueil de jour pour M. et orientation de son épouse vers la plateforme de répit des aidants ;
• Suivi de la situation à 3 mois.

Orienteur

Médecin spécialiste d’un établissement sanitaire hors département

Situation

Mme P, âgée de 70 ans, est atteinte d’une maladie neurodégénérative à savoir une Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA) à évolution rapide.

Cette patiente vit seule mais est bien entourée par ses enfants.

Lors de notre prise en charge, Mme P ne peut plus parler, ne s’exprime que par écrit, ne s’alimente presque plus et perd beaucoup de poids. Elle bénéficie d’une assistance respiratoire nocturne.

Motif de la demande 

Coordination de tous les intervenants médicaux pour faciliter le maintien à domicile dans des conditions adaptées.

Actions menées par le DAC : 

• Médecin coordonnateur : coordination médicale entre médecin traitant, médecin neurologue référent et gastroentérologue référent, information sur la pathologie et sur la prise en charge des symptômes et de la nutrition par sonde et aide à la formalisation des directives anticipées ; infirmière coordonnatrice : coordination entre les infirmiers libéraux et le prestataire de service (alimentation entérale et assistance respiratoire) ;
• Référente sociale : contact service allocation personnalisée d’autonomie (APA) pour demande de révision, lien avec l’organisme de mutuelle de Mme P pour débloquer le versement d’une aide financière et dépôt d’un dossier Fond National d’Action Sanitaire et Sociale (FNASS) dédié aux soins palliatifs pour aide humaine et accessoires auprès de sa caisse d’assurance maladie ; psychologue : suivi auprès de la patiente et de ses proches par la psychologue du DAC 1 fois par mois.

Ces actions ont été mises en place suite à des évaluations à domicile et de manière concertée avec les professionnels impliqués dans la situation.

Orienteur

Usager 

Situation

Mme R, âgée 39 ans, souffre de symptômes persistants suite à son infection à la Covid 19. Antécédent de leucémie chronique. En arrêt maladie depuis 7 mois. En errance de diagnostic, elle se sent incomprise par le corps médical qui l’oriente vers une prise en charge psychologique. Elle est inquiète quant à sa capacité à reprendre son emploi à l’avenir et se questionne une possible reconversion professionnelle.

Motif de la demande

Besoin d’être reconnue en tant que patiente souffrant d’un Covid long et souhaite bénéficier d’une prise en charge médicale adaptée.

Actions menées par le DAC 66 :

• Prise de contact avec le médecin traitant pour mise à disposition des ressources du territoire : le médecin s’en saisit et l’oriente donc vers le centre de recours régional du département au vu de la complexité de la situation médicale ;
• Le centre de recours diagnostique un Covid long et oriente Mme vers de la rééducation cardio-respiratoire en hospitalisation de jour dans un établissement de Soins Médicaux et de Réadaptation (SMR) labellisé Covid ;
• Une professionnelle ressource (kinésithérapeute) préconise de rassurer la patiente quant au déroulé de sa rééducation pour éviter ainsi une rupture dans son parcours en raison d’une fatigue trop intense à l’issue des séances ; 
• Mise à sa disposition des coordonnées d’un professionnel de santé formé à la rééducation olfactive ; Mise en lien avec un assistant social de la Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé Au Travail (CARSAT) dans le cadre de la prévention de la désinsertion professionnelle et échanges téléphoniques réguliers avec la patiente, à chaque étape clé de son parcours.